Sjukvården - hur får man upp kvaliteten?

Trädvy Permalänk
Medlem
Plats
Norden
Registrerad
Okt 2008

Sjukvården - hur får man upp kvaliteten?

Vi försöker alla hålla oss borta från sjukhusen för hamnar man där är det sällan något trevligt. Ibland kollar de oss. För de allra flesta så blir det bara få kontakter med sjukvården tills åldern börjar göra sig påmind, förstå då märker man av hur kvaliteten egentligen är.

En del har anhöriga som uppnått denna ålder som man behöver hjälpa då de vid denna ålder har svårt att orka och själva orkar påtala problem. Ingen rolig situation men mycket insiktsfull för det är en något skrämmande organisation som möter en.

OM man vill ha bra vård så måste man antingen vara utrustad med en stor portion tur eller vara påläst och kunna tjata. Har man inte det här kommer det bli mängder av feldiagnoser och det kostar väldigt mycket pengar.

  • Ett dålig hjärta som orsakar vätskeansamlingar i hals med hosta kan tolkas som halsproblem och får man istället slemlösande.

  • Höga blodtryck som inte alls är höga blodtryck utan bara att den äldre är nervös eller andfådd och vips får man blodtryckssänkande

  • Rinnande mage på grunda av diabetesmedicin där patient tror man har en känslig mage för man har inte fått reda på biverkningar och mediciner för det

Det går att rabbla många enkla symptom där läkaren egentligen borde kolla av patientens aktuella status för att få ledtrådar om vad det egentliga problemet är. Man blir förbluffad hur klantiga diagnoser en del läkare ställt.

Som anhörig har jag nu fått se denna inkompetens ett flertal gånger och varje gång det sker så finns det få möjligheter att påtala problemet så läkaren får feedback. Det är först när det blir riktiga allvarliga fel som det finns möjligheter men även då är det problem att verkligen säga ifrån.

Man kan jämföra med skolan, vård och skola är två områden som jag tror kommer krisa under ganska lång tid för de har så allvarliga strukturfel. Vårdens strukturfel är däremot extremt svåra att göra något åt för vården är en mycket sluten värld. Skolans problem visar sig förr eller senare när man kan jämföra med andra länder.

Vad behöver man göra för att få upp sjukvårdens kvalitet? Då tänker jag framförallt på vardagsvård, inte när man är inlagd för har man väl hamnat där så är det vad jag förstått bättre.

Trädvy Permalänk
Medlem
Registrerad
Dec 2005

Tycker den är bra. Mina föräldrar har fått den vård de behöver. Själv har jag aldrig behövt ngn vård.
Klart det begås misstag ibland men det är inte så konstigt då det är en viss mänsklig faktor involverad i diagnoserna.

Trädvy Permalänk
Medlem
Plats
Norden
Registrerad
Okt 2008
Skrivet av ozo64:

Tycker den är bra. Mina föräldrar har fått den vård de behöver. Själv har jag aldrig behövt ngn vård.

Hur gamla är de och vilken typ av vård har de behövt om det varit åldersrelaterat?

Trädvy Permalänk
Medlem
Plats
Skogen i norra Uppland!
Registrerad
Okt 2002

Håller med.

Tyvärr så reagerar många i sjukvården med att om någon äldre hamnar hos dem så blir reaktionen per automatik att den äldre är dement eller förståndshandikappad.

Min far som hela sitt liv varit lite tyst och reserverad men ändå behandlats som "normalt" blir numer bemött som om han vore mindre vetande och läkarna/personal börjar prata över hans huvud med mig.

Ser och hör många äldre som blir förbannade över att de helt plötsligt behandlas annorlunda i mottagande och "diagnoser" för att de är äldre.

Har sådana historier om farsan att berätta så jag tror det knappt själv om hans kontakter de senaste åren med sjukvården.

Till större delen om hans axel som djävlades å det värsta med läkare som föreslog allt från värmekuddar, bältros, "gnäll" och diverse mer diagnoser och medikamenter som gjorde honom sämre och sämre. Blev till och med portad på akuten i Uppsala med läkare som läxade upp honom i väntrummet medans farsan hade så ont att tårarna rann och han satt med ångestvaggningar.

Visade sig sen att det krävdes operation av en förkalkning i axeln som tryckte ner i musklerna i axeln och hade pajat senor. Makalöst skönt att träffa en doktor som tog honom på allvar efter nästan två års sökande efter hjälp.

Läste man sen hans journaler så till nästan större delen så stämnde inte det som stod i journalerna med vad som sagts vid läkarbesöken.

Fractal Design Dynamic X2 GP-14 140mm Vit | Noctua NH-D14 | Corsair Vengeance LPX 16GB (2 x 8GB) DDR4 3200MHz CL16 | EVGA Supernova G3 750W Modulärt | ASUS DRW-24D5MT DVD±RW 24x SATA Internal Black Bulk | Fractal Design Define R5 Black Pearl | MSI GeForce GTX 1080 Ti Sea Hawk X HDMI 3xDP 11GB | Samsung 850 EVO Series Basic SATA III 2,5" SSD - 1000GB | Samsung 960 EVO M.2 SSD - 500GB | ASUS PRIME Z370-P | Intel Core i7 8700K | ASUS PB278Q | Windows 10 Home Svensk.

Trädvy Permalänk
Medlem
Registrerad
Dec 2005
Skrivet av klk:

Hur gamla är de och vilken typ av vård har de behövt om det varit åldersrelaterat?

Farsan har kol och har haft en rejäl stroke också. Han är rätt ok nu förutom då att andningen aldrig kommer bli bra.
Kol är inget kul kan jag säga. Morsan är frisk. De är 70 och 71. Tror inte farsan har så värst många år till även om det är helt ok just nu.
Har inte hört ngn av dem klaga på vården iaf. De har fått den hjälp de behövt. Men de har kanske haft tur vad vet jag.

Trädvy Permalänk
Medlem
Plats
Årsta, Stockholm
Registrerad
Jan 2003

Man låter det kosta vad det behöver kosta.

Effektiv sjukvård behöver inte vara dyr.

Som det är nu när vården skall gå med vinst, så är det självklart att det snålas in lite här och lite där.

Som det är nu har personalen riktigt dåliga arbetsvillkor, och det speglar sig på arbetet som utförs. De kämpar på tappert, men ja.. Det är inte en rolig situation som vårdpersonalen befinner sig i.

In the real world, size matters. And the big guy always win.

Jag har en svart dator med skärm och tangentbord.

Trädvy Permalänk
Medlem
Registrerad
Dec 2005
Skrivet av oobum:

Man låter det kosta vad det behöver kosta.

Effektiv sjukvård behöver inte vara dyr.

Som det är nu när vården skall gå med vinst, så är det självklart att det snålas in lite här och lite där.

Som det är nu har personalen riktigt dåliga arbetsvillkor, och det speglar sig på arbetet som utförs. De kämpar på tappert, men ja.. Det är inte en rolig situation som vårdpersonalen befinner sig i.

Problemet är allt slöseri som landstingen håller på med. Jag hoppas folk är medvetna om att 10-11% av er inkomst går till vården. Man undrar vafan de gör med alla pengarna.

Trädvy Permalänk
Medlem
Plats
Norden
Registrerad
Okt 2008
Skrivet av ozo64:

Farsan har kol och har haft en rejäl stroke också.

Om man har fått korrekt diagnos och de är inne i systemet så uppfattar jag att vi har bra vård i Sverige. Om man exempelvis skadar knät och det blir akut behandling så skall man aldrig tacka nej till uppföljning där de kollar upp läkningen för så länge man är i systemet så går det bra. Om man däremot säger "det läker nog bra nu" men upptäcker senare att det inte gör det och försöker komma in i systemet igen, då kan det bli stora problem och komma rätt om man inte tjatar.

Sjukvården verkar ha enorma problem och slussa människor rätt enligt det jag sett men när man väl är rätt så går det bra

Trädvy Permalänk
Medlem
Plats
Here there, everywhere?
Registrerad
Nov 2003
Skrivet av klk:

OM man vill ha bra vård så måste man antingen vara utrustad med en stor portion tur eller vara påläst och kunna tjata. Har man inte det här kommer det bli mängder av feldiagnoser och det kostar väldigt mycket pengar.

  • Ett dålig hjärta som orsakar vätskeansamlingar i hals med hosta kan tolkas som halsproblem och får man istället slemlösande.

  • Höga blodtryck som inte alls är höga blodtryck utan bara att den äldre är nervös eller andfådd och vips får man blodtryckssänkande

  • Rinnande mage på grunda av diabetesmedicin där patient tror man har en känslig mage för man har inte fått reda på biverkningar och mediciner för det

Det går att rabbla många enkla symptom där läkaren egentligen borde kolla av patientens aktuella status för att få ledtrådar om vad det egentliga problemet är. Man blir förbluffad hur klantiga diagnoser en del läkare ställt.

Vad behöver man göra för att få upp sjukvårdens kvalitet? Då tänker jag framförallt på vardagsvård, inte när man är inlagd för har man väl hamnat där så är det vad jag förstått bättre.

HSAN? Sen är det ju alltid bra att iaf veta att det finns en bipacksedel till medicinerna, alternativt själv kolla via FASS... Får man inte reda på allt från patienten heller så blir det ju inte ett lättare jobb heller. Och hur relevant är det få veta diffusa symtom?

Vad sägs om att färre läkartjänster går till administrativa sysslor, en utökad läkarutbildning, fler läkare? (Nä just ja, detta vill ju inte läkarfacket, det skulle ju medföra en möjlig konkurrens kring arbeten)...

Samt att färre personer faktiskt söker vård, de som faktiskt behöver den, inte de som *tror* att de behöver den.

-EP45-DS3 -C2D 8500 -8GB OCZ DDR2 PC6400 -PowerColor 7990 -Corsair 850W -LG W2600HP BF

Trädvy Permalänk
Medlem
Plats
Köping
Registrerad
Jan 2011

Av min senaste sjukhusvistelse så undviker skiten mer än någonsin.
Kortfattat = åker in på akuten med smärtor ut över det vanliga, kan inte andas, gå (fick sitta i rullstol)..
Skötarna ser direkt att jag måste före andra i kön, blodsänkan ligger på 150 bla bla.
Jag skickas till hjärtintensivet för observation.
Men det jag klagar på är att jag får ingen insulin, har diabetes typ 1.
Små skvätt i nattdropp men ingn måltids insulin, ber dom flera gånger om att få det.. Men inget.
Blodsockret ligger konstant runt 17—20 i tre dagar, mår riktigt skit.
Testerna för blodgaser misslyckas flera gånger och tummarna blev stela efter försöken.
Jag blir riktigt förbannad och tar mina saker och vingla hem, läkarna försöker stoppa mig från att gå.
Men det fungerar inte på mig.
Väl hemma tar jag äntligen insulin och bara tre timmar senare har jag 5 i blodsockret, hittar lite penicillin i skåpet och drar i mig dessa.
Tre dagar senare går jag till familjeläkare och lämnar prover och får nytt medicin.
Nej fy fan för vården i sjukhus.

Skickades från m.sweclockers.com

Kebabrulle

Desktop = AMD A10-6800K, 8GB, AMD R9 290 4GB

Trädvy Permalänk
Medlem
Plats
\\Localhost
Registrerad
Mar 2006

beror nog på var man bor också... den lokala sjukvården här är ett skämt de har bara öppet till 17:00 ingen jour utan efter det hänvisas man till ett sjukhus i grannkommunen 7 mil bort.

iofs brukar man ändå åka direkt dit "pga att man ändå var i närheten" även om de har öppet för de rekommenderar pannodil oavsett va du har för symtom...

en stukning ta en pannodil och kom tillbaks om en vecka om de inte blivit bättre hette det när ja åkte in med sprickor i handleden efter en frontalkollision med en kille under en bandymatch och taskig landning.

sjukskriven först en vecka för att ja hade så jävla ont i handleden å kunde ändå inte göra nått på jobbet med endast en hand.
sen sjukskriven ännu längre när man väl fick en remiss till röntgen och de verkligen var sprickor som ja sa själv från början till dem...

Asus Z97-A, I7 4790K @4.8GHz 1.29V, 24Gb ram, 2x GIGABYTE GTX 970 WindForce 3X OC @ 1511Mhz/7246Mhz.
[Lista] De bästa gratisprogrammen

Trädvy Permalänk
Medlem
Plats
Inte tillräckligt långt norrut
Registrerad
Okt 2001

Stor brist på läkare ger stafettläkare som agerar konsulter och kostar massor med pengar, lägg ner det och ge bättre villkor till fast anställda istället.

Minska byråkratin/pappersskyfflandet idag går mkt av tiden åt för läkarna att hantera papper.

Farsan har varit halvt invalid i ett år och de bara skickade han vidare med värktabletter, förslag på akupunktur osv osv, slutade med att han själv betalade en privat klinik för magnetröntgen de hitta felet i ryggen direkt och bokade in för operation och sparade 6-12mån i kö, nu 6mån senare efter operationen är han helt smärtfri. Dock var det inte smärtfritt ändå försäkringskassan tvingade honom att ställa sig till arbetsmarknadens förfogande efter operationen och tyckte han kunde söka kontorsjobb med kryckor. Han har arbetat som målare hela livet och har egen firma som blev vilande under sjukskrivningen. Nu är han mer aktiv än någonsin och flyger upp och ner för stegarna.

Var tar alla kreativa, smarta, utbildade människor vägen, och varifrån kommer alla politiker?

Trädvy Permalänk
Medlem
Plats
Here there, everywhere?
Registrerad
Nov 2003
Skrivet av john_doe:

Stor brist på läkare ger stafettläkare som agerar konsulter och kostar massor med pengar, lägg ner det och ge bättre villkor till fast anställda istället.

Minska byråkratin/pappersskyfflandet idag går mkt av tiden åt för läkarna att hantera papper.

Farsan har varit halvt invalid i ett år och de bara skickade han vidare med värktabletter, förslag på akupunktur osv osv, slutade med att han själv betalade en privat klinik för magnetröntgen de hitta felet i ryggen direkt och bokade in för operation och sparade 6-12mån i kö, nu 6mån senare efter operationen är han helt smärtfri. Dock var det inte smärtfritt ändå försäkringskassan tvingade honom att ställa sig till arbetsmarknadens förfogande efter operationen och tyckte han kunde söka kontorsjobb med kryckor. Han har arbetat som målare hela livet och har egen firma som blev vilande under sjukskrivningen. Nu är han mer aktiv än någonsin och flyger upp och ner för stegarna.

Fast när läkarfacket stoppar planer på fler utbildningsplatser för att hålla uppe lönerna så vet vi väl något mer? Sen är det väl inte någon läkare som skulle tacka nej till 100-150k sek/månad, med bättre villkor?

-EP45-DS3 -C2D 8500 -8GB OCZ DDR2 PC6400 -PowerColor 7990 -Corsair 850W -LG W2600HP BF

Trädvy Permalänk
Medlem
Plats
Malmø
Registrerad
Maj 2003
Skrivet av oobum:

Som det är nu när vården skall gå med vinst, så är det självklart att det snålas in lite här och lite där.

Trams att skylla på privatisering, samma problematik finnes inom den offentligt drivna vården. Privatisering är däremot inte utan andra problem och när endast privat alternativ erbjuds på en ort uppstår det ofta problematik.

I grund å botten ser jag sjukvårdsproblemen bottna i ren å skär resursfråga. Även många av de administrativa problemen har uppstått just p.g.a. snåleri.

Intel Core i5-750, Asus Maximus III Formula, Asus CUII GTX 570, Corsair 4GB Dominator GT, Corsair 620w HX, Corsair H50 Hydro, Intel X25-M 80GB, Samsung F3 Spinpoint 500GB, Silverstone Fortress (FT01B-W).

Trädvy Permalänk
Medlem
Plats
Norden
Registrerad
Okt 2008
Skrivet av subruz:

I grund å botten ser jag sjukvårdsproblemen bottna i ren å skär resursfråga. Även många av de administrativa problemen har uppstått just p.g.a. snåleri.

Byråkrati och kompetensbrist tror jag är större problem än resurser. Som sjukvården är organiserad lönar det sig inte för läkare att vara duktiga.

EDIT: Skolan har samma problem - organisationerna är inte självlärande

Trädvy Permalänk
Medlem
Plats
Västerås
Registrerad
Apr 2005

Confirmation bias är det ni är ute efter.

HTPC - Silverstone Grandia GD08 | Asus X99-Deluxe | i7 5820K | 16GB Ballistix 2400MHz | ASUS GeForce GTX970 | Samsung 840 EVO SSD | 4TB | EVGA SuperNova G2 750W | LG 60" Plasma | W7 64
Ljud - Onkyo TX606 | Dynavoice Challenger M-65
CITERA FÖR SVAR | SweCare

Trädvy Permalänk
Medlem
Plats
Västerås
Registrerad
Apr 2005
Skrivet av Henrik21:

Fast när läkarfacket stoppar planer på fler utbildningsplatser för att hålla uppe lönerna så vet vi väl något mer? Sen är det väl inte någon läkare som skulle tacka nej till 100-150k sek/månad, med bättre villkor?

Vad bidrar fler utbildningsplatser till när du bara flyttar problemet till nästa instans; inga platser för vidareutbildningen för att få din legitimation.

Man måste öka alla positioner i hela kedjan, fler läkarutbildningar leder inte till fler, duktigare läkare, utan tvärtom om man inte kan se till att matcha med ökad antalet AT-utbildningsplatser och senare ST-utbildningsplatserna.
Har inget att hålla uppe löner.

Jag har precis fått min legitimation och jag började plugga 2005 och jag har medellön i förhållande till mina jämnåriga kompisar som pluggat och jobbar inom andra branscher.

HTPC - Silverstone Grandia GD08 | Asus X99-Deluxe | i7 5820K | 16GB Ballistix 2400MHz | ASUS GeForce GTX970 | Samsung 840 EVO SSD | 4TB | EVGA SuperNova G2 750W | LG 60" Plasma | W7 64
Ljud - Onkyo TX606 | Dynavoice Challenger M-65
CITERA FÖR SVAR | SweCare

Trädvy Permalänk
Medlem
Plats
Here there, everywhere?
Registrerad
Nov 2003
Skrivet av CSM101:

Vad bidrar fler utbildningsplatser till när du bara flyttar problemet till nästa instans; inga platser för vidareutbildningen för att få din legitimation.

Man måste öka alla positioner i hela kedjan, fler läkarutbildningar leder inte till fler, duktigare läkare, utan tvärtom om man inte kan se till att matcha med ökad antalet AT-utbildningsplatser och senare ST-utbildningsplatserna.
Har inget att hålla uppe löner.

Jag har precis fått min legitimation och jag började plugga 2005 och jag har medellön i förhållande till mina jämnåriga kompisar som pluggat och jobbar inom andra branscher.

Självklart så finns det fler problem än bara antalet utbildningsplatser, vilket kanske det viktigaste är de som du nämner. Varför går det inte att skapa fler AT-platser.

En mer filosofisk fråga, behövs AT-tjänstgöringen i dess nuvarande utformning?

Hur ser du på mängden administrativa tjänster som du som läkare måste utföra, finns det potential för effektiviseringar där? Varför tar svenska läkare emot så få patienter i jämförelse med andra länder i europa?

-EP45-DS3 -C2D 8500 -8GB OCZ DDR2 PC6400 -PowerColor 7990 -Corsair 850W -LG W2600HP BF

Trädvy Permalänk
Hedersmedlem
Plats
Malmö
Registrerad
Apr 2007

Jag tror att faktureringmodellen som idag används är en stor bov i dramat. Hur räknar man på vad varje sjukhus ska få för peng? Här låter det minst sagt lite tokigt och bäddat för problem. Lägger ingen som helst skuld på våra otroligt duktiga sköterskor/läkare och liknande. Det är den administrativa delen som är galen. Inte heller är det revisorernas fel i grunden utan felet ligger på region/nationell nivå. Politiskt då.

Finns en väldans välskriven artikelserie från DN om problematiken för den som vill förkovra sig (och orkar läsa alla 4 delar).

http://www.dn.se/kultur-noje/hur-mycket-ar-en-patient-vard/
Varför artiklarna ligger under kategorin kultur-nöje på DN förstår ingen ;). Har varken med kultur eller nöje att göra.

🖥 → Ryzen 5 2600@4,1ghz • Sapphire Nitro R9 390 • 16GB DDR4 • MSI B450I Gaming Plus AC (mITX)
💻 → SurfacePro 3 [i5 • 4GB ddr3 • keybaord + pen]
🖱 → Corsair m65 white / ⌨ → pok3r nordic white
📱 → Oneplus6
🎧 → Sennheiser momentum wireless & Logitech g930

Trädvy Permalänk
Medlem
Plats
Västerås
Registrerad
Apr 2005
Skrivet av Henrik21:

Självklart så finns det fler problem än bara antalet utbildningsplatser, vilket kanske det viktigaste är de som du nämner. Varför går det inte att skapa fler AT-platser.

En mer filosofisk fråga, behövs AT-tjänstgöringen i dess nuvarande utformning?

Hur ser du på mängden administrativa tjänster som du som läkare måste utföra, finns det potential för effektiviseringar där? Varför tar svenska läkare emot så få patienter i jämförelse med andra länder i europa?

Pengar.
Men det är dock inte hela sanningen.
AT och ST-tjänster är utbildningstjänster vilket innebär att man måste ha nog med handledare som på sin arbetstid även måste hinna med att utbilda yngre kollegor. Tar du en genomsnittsortoped som redan snittar 50-60h/v på mottagningar, operation, avdelning och akut och lägger på handledning utöver den tiden (då det är svårt att skära bort annat från schemat) så blir det svårt. Sen måste utbildningen även hålla en viss nivå så att man får kvalité också.

Sen ska jag inte sticka under stolen med att sjukhusen tjänar som in i norden på vikarier inför AT. Du får en person som du kan bokstavligen utnyttja till en ganska låg lön. Nyexaminerad vikarie innan AT kostar kanske 27-29 i månaden, samma person som fått en AT kostar ett par tusenlappar mer, men har dessutom krav på utbildningar som du som arbetsgivare måste uppfylla.

Så så länge det finns bra med handledare och bra med pengar så finns det inget hinder att anställa fler AT-tjänster om det passar sig på schemat.

Sen blir myntets andra sida följande: har du för många läkare med för lite att göra så slösar du på ett utomordentligt effektivt sätt bort skattepengar. Vill du betala för att läkare har för lite att fylla sina arbetsdagar med? Nej, man vill ha precis lagom med belastning så att skattebetalare får vad de betalar för. Det sista är häftigt omdisukterat, även i denna tråd, men globalt sett vill jag vidhålla att svensk vård faktiskt är riktigt bra.
Sen att jag som läkare tar färre patienter än en albansk läkare säger inte mycket.

När jag jobbade i Finland kunde jag på ett pass från 08-22 ta 60-70 patienter, men då snackar vi med en tidsbok där jag ibland hade fem pat på samma 15 min. Är det bra vård? Hade du som patient gillat att bokstavligen få 3 min hos din läkare?

Så det är inte en enkel fråga.

Och som svar på din sista fundering så ska AT försvinna i takt med att vi får en enhetlig utbildning i EU. Läkarutbildningen ska bli 6 år och AT ska brt, vilket jag tycker är bra.

Skrivet av Söderbäck:

Jag tror att faktureringmodellen som idag används är en stor bov i dramat. Hur räknar man på vad varje sjukhus ska få för peng? Här låter det minst sagt lite tokigt och bäddat för problem. Lägger ingen som helst skuld på våra otroligt duktiga sköterskor/läkare och liknande. Det är den administrativa delen som är galen. Inte heller är det revisorernas fel i grunden utan felet ligger på region/nationell nivå. Politiskt då.

Finns en väldans välskriven artikelserie från DN om problematiken för den som vill förkovra sig (och orkar läsa alla 4 delar).

http://www.dn.se/kultur-noje/hur-mycket-ar-en-patient-vard/
Varför artiklarna ligger under kategorin kultur-nöje på DN förstår ingen ;). Har varken med kultur eller nöje att göra.

Den här modellen används i USA och den är riktigt dåligt. Amerikanska modellen håller på att luckras upp och allt mer likna svenska medan vi går åt deras håll.
Var i USA på arbetsresa i februari och snackade med många läkare men även privatpersoner där alla hade en sak gemensamt; de klagade på systemet. Och det känns tråkigt att vi är på väg dit utan att många vet om det.
Man jagar diagnoser för att få större budget för att kunna ha råd med större verksamhet för att få ner köerna.

HTPC - Silverstone Grandia GD08 | Asus X99-Deluxe | i7 5820K | 16GB Ballistix 2400MHz | ASUS GeForce GTX970 | Samsung 840 EVO SSD | 4TB | EVGA SuperNova G2 750W | LG 60" Plasma | W7 64
Ljud - Onkyo TX606 | Dynavoice Challenger M-65
CITERA FÖR SVAR | SweCare